Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA - 05/11/18
Orientador: Prof. Dr. Luia Clóvis Bittencourt Guimarães
Relatora: Drª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2)
Debatedor: Dr. Carlos Henrique Oliveira (R1)
Identificação: Feminina, 24 anos, branca, sexo feminino, estudante, solteira, natural e procedente de Campos dos Goytacazes-RJ.
Queixa Principal: “Manchas vermelhas e inchaço nas pernas”
HDA: Paciente relata que em Março de 2017, 5 dias após receber dose de vacina contra febre amarela, notou aparecimento de lesões maculopapulares eritematosas não-pruriginosas e indolores em abdome e dorso (Foto 1). Referia também poliartralgia difusa e mialgia, negava febre. Em Abril de 2017, procurou dermatologista e foi orientada a iniciar tratamento com corticoide tópico e oral. Em Junho de 2017, evoluiu com piora do quadro dermatológico e surgimento de edema de membros inferiores, sendo encaminhada ao serviço de nefrologia. Pela dúvida diagnóstica, procedeu-se investigação.
HPP: Nega comorbidades, cirurgias prévias, hemotransfusões e alergias.
História familiar: Avó materna falecida por IAM, desconhece outros antecedentes mórbidos na família.
História social: Comportamento sexual ativo, relata uso de preservativo (condom), nega promiscuidade sexual (parceiro único). Nega etilismo e tabagismo. Boas condições de moradia.
Ao exame físico: Bom estado geral, orientada, normocorada, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica. Presença de lesões maculopapulares eritematosas difusas em abdome e dorso.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros; FC: 64 bpm; PA: 100x60 mmHg
AR: MV presente bilateralmente, sem RA.
Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
MMII: sem edemas no momento (tendo apresentado edema /4 ) e panturrilhas livres.
Exame neurológico: força e reflexos preservados.
Exame das articulações periféricas: Dor à mobilização das articulações de joelhos e cotovelos, sem sinais inflamatórios.
Exames complementares:
Abril de 2017:
? Hemograma, provas de função hepática e renal sem alterações.
? VHS 45 mm
? Anti-HBs / CMV-IgM [2,01] – baixos titulos / CMV-IgG [130,2]
? Anti HIV não reagente / Sorologia para rubéola não-reagente
Junho de 2017:
? Urina de 24 horas com proteinúria de 5.525mg / 24 horas.
? FAN padrão pontilhado fino 1/640
Condução do caso:
Após resultado de urina de 24 horas, Nefrologia solicita biópsia renal e encaminha a paciente ao ambulatório de Reumatologia.
Foto 1:
Discutir Hipóteses e Conduta de seguimento.
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