Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA – 27/05/19

Orientador:Profª.Drª. Valeska Mansur Kuba

Relator:Dr.Carlos Henrique O. Frango da Silva(R2)

Debatedora: Dra. Mariana Vianna Ferraiuoli(R1)

Identificação:Feminino, 36 anos,branca, solteira, médica, natural e residente em Campos dos Goytacazes.

Queixa Principal:“Alteração da menstruação”.

HDA:Relata que no início abril de 2016, começou a usar de melatonina para insônia, que embora fosse de longa data, se agravou nos últimos meses. Nessa ocasião, utilizou topiramato 25mg/dia e iniciou atividade física intensa para emagrecimento. Fez uso de anticoncepcional oral dos 24 aos 33 anos, tendo-o suspendido em agosto de 2015. Voltou a menstruar regularmente de agosto de 2015 a maio de 2016, quando apresentou opsomenorreia em maio e junho de 2016, seguida de polimenorreia.Concomitantemente ao quadro, surgiram mastalgia, irritabilidade e cefaleia, semelhantes a síndrome pré-menstrual. Interrompeua prática de exercícios físicos e veio a consulta para avaliação do quadro.

HPP: Enxaqueca em uso de metoprolol 50 mg/dia. Transtorno depressivo em uso de duloxetina 60mg/dia.

História social:Nega tabagismo e etilismo.

História familiar: Mãe hipertensa e dislipidêmica, pai portador de diabetes mellitus tipo 2 e apresenta tremores de intenção. Tio paterno faleceu por complicações de acidente vascular encefálico, era hipertenso.

Revisão dos sintomas: Nada digno de nota.

Peso:59 Kg Altura: 163,5 cm IMC:22,1 kg/m²

Exame físico:Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço.Anictérica, acianótica, corada, hidratada.

ACV: RCR 2T,BNF, sem sopros. PA:100x80 mmHg FC: 72 bpm

AR: MVUA sem ruídos adventícios. FR: 17 irpm Sat: 98%

Abdome: RHA , flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.

MMII:Panturrilhas livres, sem edemas, pulsos presentes.

Tireoide: Palpável, móvel, indolor a palpação, de consistência fibroelástica.

Mamas: Sem nódulos ou descarga papilar.

Exames Complementares:

Ultrassonografia transvaginal (04/2016)- Útero em anteversoflexão, medindo 6,33 x 3,6 x 2,70 cm (L x T x AP). Endométrio com espessura de 0,40 cm, parede fina e regular. Ovário direito sem alterações, medindo 2,44 x 1,20 cm. Ovário esquerdo com cisto de paredes finas, medindo 3,92 x 272 cm.

Laboratório Valor Valor de referência

FSH (7º dia após menstruação) 10,4 mUI/ml 2,8-12 mUI/ml

LH (7º dia após menstruação) 14,2 mUI/ml 1,80-11,78 mUI/ml

Estradiol 257,5 pg/ml 19-144 pg/ml

TSH 1,11 ng/dl 0,5-5,0 ng/dl

T4 livre 0,8mU/L 0,7-1,8 mU/L

Anti- TPO 40,4 U/ml <35 U/ml

Prolactina 11,6 ng/ml < 20 ng/ml

Beta HCG Negativo

Discutir Hipóteses e Conduta de seguimento.