Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA – 27/05/19
Orientador:Profª.Drª. Valeska Mansur Kuba
Relator:Dr.Carlos Henrique O. Frango da Silva(R2)
Debatedora: Dra. Mariana Vianna Ferraiuoli(R1)
Identificação:Feminino, 36 anos,branca, solteira, médica, natural e residente em Campos dos Goytacazes.
Queixa Principal:“Alteração da menstruação”.
HDA:Relata que no início abril de 2016, começou a usar de melatonina para insônia, que embora fosse de longa data, se agravou nos últimos meses. Nessa ocasião, utilizou topiramato 25mg/dia e iniciou atividade física intensa para emagrecimento. Fez uso de anticoncepcional oral dos 24 aos 33 anos, tendo-o suspendido em agosto de 2015. Voltou a menstruar regularmente de agosto de 2015 a maio de 2016, quando apresentou opsomenorreia em maio e junho de 2016, seguida de polimenorreia.Concomitantemente ao quadro, surgiram mastalgia, irritabilidade e cefaleia, semelhantes a síndrome pré-menstrual. Interrompeua prática de exercícios físicos e veio a consulta para avaliação do quadro.
HPP: Enxaqueca em uso de metoprolol 50 mg/dia. Transtorno depressivo em uso de duloxetina 60mg/dia.
História social:Nega tabagismo e etilismo.
História familiar: Mãe hipertensa e dislipidêmica, pai portador de diabetes mellitus tipo 2 e apresenta tremores de intenção. Tio paterno faleceu por complicações de acidente vascular encefálico, era hipertenso.
Revisão dos sintomas: Nada digno de nota.
Peso:59 Kg Altura: 163,5 cm IMC:22,1 kg/m²
Exame físico:Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço.Anictérica, acianótica, corada, hidratada.
ACV: RCR 2T,BNF, sem sopros. PA:100x80 mmHg FC: 72 bpm
AR: MVUA sem ruídos adventícios. FR: 17 irpm Sat: 98%
Abdome: RHA , flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
MMII:Panturrilhas livres, sem edemas, pulsos presentes.
Tireoide: Palpável, móvel, indolor a palpação, de consistência fibroelástica.
Mamas: Sem nódulos ou descarga papilar.
Exames Complementares:
Ultrassonografia transvaginal (04/2016)- Útero em anteversoflexão, medindo 6,33 x 3,6 x 2,70 cm (L x T x AP). Endométrio com espessura de 0,40 cm, parede fina e regular. Ovário direito sem alterações, medindo 2,44 x 1,20 cm. Ovário esquerdo com cisto de paredes finas, medindo 3,92 x 272 cm.
Laboratório Valor Valor de referência
FSH (7º dia após menstruação) 10,4 mUI/ml 2,8-12 mUI/ml
LH (7º dia após menstruação) 14,2 mUI/ml 1,80-11,78 mUI/ml
Estradiol 257,5 pg/ml 19-144 pg/ml
TSH 1,11 ng/dl 0,5-5,0 ng/dl
T4 livre 0,8mU/L 0,7-1,8 mU/L
Anti- TPO 40,4 U/ml <35 U/ml
Prolactina 11,6 ng/ml < 20 ng/ml
Beta HCG Negativo
Discutir Hipóteses e Conduta de seguimento.
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