Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA – 19/08/2019
Orientador: Prof. Dr Ricardo Vasconcellos
Relatora:Dra. Anny de Sousa Azevedo (R2)
Debatedora: Dra. Mariana Vianna Ferraiuoli (R1)
Identificação: 25 anos, feminina, negra, solteira, do lar, natural e residente em Campos dos Goytacazes.
Queixa Principal: “emagrecimento”
HDA: Há aproximadamente cinco meses, paciente iniciou quadro de vômitos pós-prandiais, associados à perda do apetite, fraqueza e perda ponderal importante, não mensurada. Procurou atendimento médico sendo diagnosticada anemia e foi encaminhada ao ambulatório de hematologia para investigação diagnóstica, porém não deu seguimento. Há um mês, surgiu tosse pouco produtiva com expectoração mucoide e dispnéia aos maiores esforços. Relato de febre ocasional não aferida. Evoluiu com piora clínica, procurando novamente o serviço de emergência, onde foi encaminhada para internação hospitalar no Hospital Escola Álvaro Alvim.
HPP: Nega comorbidades e uso de medicação contínua. Alergia à Penicilina.
História Fisiológica: Menarca aos 13 anos. G0 X P0 X A0.
Ciclos regulares. Não faz preventivo.
História social:Boas condições de moradia, higiene e nutrição. Nega tabagismo. Etilismo social. Sem comportamento sexual de risco.
Cirurgias:Ø
Hemotransfusão: Ø
História familiar: Pai hipertenso.
Revisão dos sistemas:Nada digno de nota.
Exame físico:
- Paciente com estado geral comprometido, acordada, lúcida, orientada,emagrecida, eupneica em ar ambiente, hipocorada 2 /4 , hidratada, anictérica, acianótica, extremidades aquecidas e bem perfundidas. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda palpável, móvel, indolor, medindo aproximadamente dois centímetros. IMC: 16 kg/m². Temperatura axilar: 36,8ºC.
- ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC: 100bpm PA: 110x60mmhg
- AR: MVUA com estertores crepitantes no hemitórax esquerdo SatO2: 99% em ar ambiente.
- ABDOME: Peristalse presente. Atípico, flácido, depressível, sem massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal.
- MMII: edema /4 , panturrilhas livres, pulsos palpáveis.
Exames Complementares:
• Laboratório:
Hemoglobina 7,4
Hematócrito 24,3
VCM / HCM 58/17
Leucócitos 11.700 (0/1/0/3/82/11/3/2)
Plaquetas 533.000
Ureia 18
Creatinina 0,5
Sódio 138
Potássio 3,8
Magnésio 1,6
Glicose 79
TGO 26
TGP 16
TAP 73%
PTT 31,4”
INR 1,39
Discutir hipóteses diagnósticas e conduta de seguimento.
|