Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA – 19/08/2019

Orientador: Prof. Dr Ricardo Vasconcellos

Relatora:Dra. Anny de Sousa Azevedo (R2)

Debatedora: Dra. Mariana Vianna Ferraiuoli (R1)

Identificação: 25 anos, feminina, negra, solteira, do lar, natural e residente em Campos dos Goytacazes.

Queixa Principal: “emagrecimento”

HDA: Há aproximadamente cinco meses, paciente iniciou quadro de vômitos pós-prandiais, associados à perda do apetite, fraqueza e perda ponderal importante, não mensurada. Procurou atendimento médico sendo diagnosticada anemia e foi encaminhada ao ambulatório de hematologia para investigação diagnóstica, porém não deu seguimento. Há um mês, surgiu tosse pouco produtiva com expectoração mucoide e dispnéia aos maiores esforços. Relato de febre ocasional não aferida. Evoluiu com piora clínica, procurando novamente o serviço de emergência, onde foi encaminhada para internação hospitalar no Hospital Escola Álvaro Alvim.

HPP: Nega comorbidades e uso de medicação contínua. Alergia à Penicilina.

História Fisiológica: Menarca aos 13 anos. G0 X P0 X A0.

Ciclos regulares. Não faz preventivo.

História social:Boas condições de moradia, higiene e nutrição. Nega tabagismo. Etilismo social. Sem comportamento sexual de risco.

Cirurgias:Ø

Hemotransfusão: Ø

História familiar: Pai hipertenso.

Revisão dos sistemas:Nada digno de nota.

Exame físico:

- Paciente com estado geral comprometido, acordada, lúcida, orientada,emagrecida, eupneica em ar ambiente, hipocorada 2 /4 , hidratada, anictérica, acianótica, extremidades aquecidas e bem perfundidas. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda palpável, móvel, indolor, medindo aproximadamente dois centímetros. IMC: 16 kg/m².

Temperatura axilar: 36,8ºC.

- ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC: 100bpm PA: 110x60mmhg

- AR: MVUA com estertores crepitantes no hemitórax esquerdo SatO2: 99% em ar ambiente.

- ABDOME: Peristalse presente. Atípico, flácido, depressível, sem massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal.

- MMII: edema /4 , panturrilhas livres, pulsos palpáveis.

Exames Complementares:

• Laboratório:

Hemoglobina 7,4

Hematócrito 24,3

VCM / HCM 58/17

Leucócitos 11.700 (0/1/0/3/82/11/3/2)

Plaquetas 533.000

Ureia 18

Creatinina 0,5

Sódio 138

Potássio 3,8

Magnésio 1,6

Glicose 79

TGO 26

TGP 16

TAP 73%

PTT 31,4”

INR 1,39

Discutir hipóteses diagnósticas e conduta de seguimento.