Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA - 09/09/19
Orientador: Profª Drª. Márcia Azevedo Caldas
Relatora:Dr. Carlos Henrique Oliveira Frango da Silva (R2)
Debatedora:Drª Larissa Longui Dias (R1)
Identificação:63 anos, parda, sexo feminino, natural de Campos dos Goytacazes, do lar.
Queixa Principal:“alteração no eletro”
HDA:Paciente assintomática procura cardiologista, porque em exame de rotina foi detectado alteração no eletrocardiograma. Nega dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, palpitação, tontura, edema de membros inferiores.
HPP:Hipertensa há 15 anos. Colecistectomia há 20 anos.Nega DM, dislipidemia.
História Social:Boas condições de moradia, higiene e nutrição. Etilista social, nega tabagismo.Faz atividade física: pilates e hidroginástica 2x por semana.
História ginecológica/obstétrica: Gesta 4; Para 4; Aborto 0. Último parto há 35 anos. Menopausa aos 50 anos.
Medicamentos:losartan 50 mg 2x/dia, espironolactona 50mg/manhã, alprazolan 1mg/noite.
História familiar:Hipertensão arterial sistêmica: pai, mãe e irmã. Diabetes mellitus: irmã. Acidente vascular encefálico: pai e mãe.
Exame físico:
Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço,eupneica, corada, hidratada, anictérica, acianótica.IMC: 27,9 Peso 76,2 Kg; Alt:165cm.
ACV:RCR 2t BNF sem sopros; FC: 104 bpm; PA: 140x 80mmHgMSE / 130x80mmHg MSD. Pulsos palpáveis e simétricos em MMSSs e MMIIs.
AR: MV ( ) sem RA; FR: 16 ipm; Sat.O2: 97%
Abdome: normotenso, indolor à palpação superficial e profunda,sem visceromegalias, peristalse presente.
MMII: sem edemas; panturrilhas livres.
Exames Complementares:
Exames Resultado V. referência
Ht/ Hb 41,7%/13,4 39-43%/ 12-16g/dl
Leucócitos 4740 4.000-9.000/mm³
Plaquetas 335.000 150.000-450.000/mm³
Glicose 94 Até 99 mg/dl
Ur 18 Até 40 mg/dl
Cr 0,7 Até 1,2 mg/dl
Na 140 135-145 mEq/L
K 5,0 3,5-5,5 mEq/L
INR 1,0 0,8 a 1,1
Urina I normal
ECG:
Radiografia de tórax:
EcoDopplercardiograma transtorácico:Medidas–AO36mm; AE32mm; VD16mm, DDVE64mm; DSVE54mm; FEVE32%, Espessura diastólica do Septo interventricular (SIV) e parede posterior = 10mm; SIV assincronico. VE dilatado com hipocinesia difusa e disfunção diastólica leve. VD normal. Pericárdio normal
Discutir hipóteses diagnósticas, investigação etiológica e condução do caso.
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