Clínica Médica – SESSÃO CLÍNICA - 21/10/19
Orientador: Prof Luiz Clóvis Bittencourt
Relatora: Dra. Anny de Sousa Azevedo (R2)
Debatedora: Dra Lays Rosa Lindolpho(R1)
Identificação: 64 anos, sexo masculino, solteiro, pardo, serralheiro.
Queixa Principal: “Dores em todas articulações e inchaço”
HDA: Há aproximadamente dois anos, iniciou o quadro de poliartrite de pequenas e grandes articulações (mãos, punhos, joelhos e tornozelos), associada à rigidez matinal. Fez automedicação com AINEs e analgésicos obtendo melhora clínica transitória. Há um ano, com a permanência dos sintomas, procurou um reumatologista que iniciou tratamento com corticoterapia oral e Hidroxicloroquina, entretanto, descontinuou após três meses devido à melhora sintomática. Seis meses depois, evolui com piora acentuada e progressiva do quadro clínico, motivando retorno ao reumatologista. Foram solicitados novos exames que evidenciaram alteração hematológica, sendo então, encaminhado ao hematologista para esclarecimento diagnóstico.
HPP: Cirurgia para correção de catarata há 7 meses. Nega HAS, DM ou outras comorbidades. Nega internações prévias.
História familiar: Pai era diabético e hipertenso, falecido por cardiopatia. Mãe era hipertensa, falecida por neoplasia de mama. Irmã falecida por neoplasia não especificada.
História Social: Tabagista. Etilismo social.
Exame físico: REG, lúcido, orientado, hipocorado ( / 4), acianótico, anictérico, hidratado, PCP< 3seg. Exame articular: Dor a palpação de punhos, interfalangianas proximais e metacarpo- falangianas associado a edema, bilateralmente.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC: 72 bpm PA: 130x70mmHg. Pulsos palpáveis e simétricos em MMSSs e MMIIs.
AR: MVUA sem RA; FR: 20 ipm; Sat.O2: 97%
Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, peristalse presente.
MMII: edema unilateral em membro inferior esquerdo 3 /4 , com panturrilha empastada. Pulsos palpáveis bilateralmente.
Exames complementares:
Laboratório:
Hematócrito 30,9%
Hemoglobina 9,8
Leucócitos 22.200 (B: 3% Seg: 72%)
Plaquetas 1.697.000
Glicose 60
Ureia 30,8
Creatinina 0,85
Ácido úrico 4,46
Colesterol total 141
Triglicerídeos 126
Fator reumatoide 32 (VR< 8)
VHS 61
PCR 2,4 (VR< 6)
Discutir hipóteses diagnósticas e condução do caso.
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